¿QUE ES LA ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA?

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria que afecta a la columna vertebral y tejidos adyacentes con un curso crónico y progresivo. Este proceso inflamatorio origina una fusión entre las vértebras dando lugar a una columna vertebral rígida o anquilosada, lo que produce una pérdida de la capacidad de movimiento articular. Las inserciones tendinosas y las articulaciones periféricas, en ocasiones, también se ven involucradas en el proceso inflamatorio. El tendón de Aquiles, las rodillas y las caderas son, en este caso, sus localizaciones preferidas. (LOCALIZACIÓNES PREFERENTES DE LA INFLAMACIÓN)


¿A QUIEN AFECTA?

No es una enfermedad infrecuente ya que se observa en el 0.2% de los individuos de raza blanca. Suele aparecer en personas jóvenes, entre los 20 y 30 años de edad. La mayoría de los pacientes son del sexo masculino (4-6 hombres/1 mujer). La enfermedad en las mujeres, además de menos frecuente, suele ser más leve y, por ello, en ocasiones, más difícil de diagnosticar.


¿POR QUE SE PRODUCE?

No conocemos, con exactitud, la causa que origina la enfermedad, aunque sí sabemos algunos aspectos que son importantes en el inicio y desarrollo de la misma. Sabemos, por ejemplo, que la espondilitis anquilosante es más frecuente en aquellas personas con un determinado marcador genético. Este marcador genético se llama antígeno HLA-B27 y se transmite por herencia de padres a hijos lo cual explica por qué la espondilitis anquilopoyética aparece con más frecuencia en determinadas familias. Este antígeno en presencia de determinados factores externos -probablemente infecciosos- sería lo que desencadenaría el inicio y favorecería la perpetuación de la enfermedad. Se calcula que entre el 6% y el 8% de la población tiene este marcador genético. No obstante, hemos de dejar claro que tan solo 2 de cada 100 individuos HLA-B27 positivos van a desarrollar la enfermedad. Por tanto, el riesgo de padecer una espondilitis anquilopoyética siendo HLA-B27 positivo es muy bajo.


¿SE RECOMIENDA REALIZAR ESTUDIO GENETICO A LOS HIJOS DE LOS PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA?

No, por tres razones fundamentales: I.a.- Aún siendo el hijo HLA-B27 positivo, el riesgo de padecer la enfermedad es escaso. 2.a.- por otro lado, no sabemos hoy día qué individuos HLA-B27 positivos van a desarrollar enfermedad y cuáles no. 3.a.- Además, no conocemos como poder evitar que se desarrolle una espondilitis anquilopoyética en un individuo HLA-B27 positivo. Por todo ello, no se recomienda, en la actualidad, la realización de estudio genético a los hijos de los pacientes con espondilitis anquilopoyética.


¿COMO SE MANIFIESTA?

La enfermedad tiene un comienzo insidioso, gradual, que se caracteriza por dolor en la región lumbar -lumbago- o en las nalgas y se extiende a la cara posterior del muslo confundiéndose en ocasiones con una ciática. El dolor que refiere el paciente con espondilitis anquilosante se intensifica con el reposo y disminuye con la actividad física. Es, por tanto, muy característico que despierte al paciente por la noche obligándole a levantarse de la cama y pasear o realizar suaves ejercicios con lo que el dolor se alivia de forma llamativa. Acompañando a este dolor lumbar el paciente refiere una rigidez matutina. Si bien es cierto que el cuadro descrito es el típico, en algunos pacientes, la enfermedad se inicia como una artritis de miembros inferiores -normalmente grandes articulaciones- o como una entesitis -inflamación de la unión del tendón con el hueso- aquilea, plantar... (INDIVIDUO NORMAL - ESPONDILITIS AVANZADA)

La espondilitis anquilosante suele evolucionar en forma de brotes sucesivos de dolor lumbar entre los que se intercalan períodos en los que el paciente está asintomático. En algunas ocasiones, la enfermedad avanza y, afecta progresivamente a la columna torácica y cervical produciendo de forma paulatina una disminución de la movilidad vertebral, lo que condiciona la aparición de una actitud característica.

En la actualidad, y gracias a las medidas rehabilitadoras, pocos enfermos evolucionan de forma agresiva con fusión de todas las vértebras a través de puentes óseos -columna en caña de bambú- lo que daría lugar a una rigidez total del raquis con pérdida de la movilidad vertebral.


¿COMO SE DIAGNOSTICA?

El reumatólogo establece la sospecha diagnóstico en base a las manifestaciones que refiere el paciente y a los hallazgos de la exploración física.

El diagnóstico se establece, hoy en día, con la demostración de cambios radiológicos en las articulaciones sacroilíaeas. El problema con el que nos encontramos los reumatólogos a la hora de realizar un diagnóstico es que estos cambios radiológicos no son precoces y tardan un tiempo determinado en manifestarse con respecto a los síntomas clínicos. Por ello, en algunas ocasiones, se precisan estudios especiales -T.A.C., R.N.M.- para realizar un diagnóstico precoz.

La determinación del antígeno HLA-B27 puede servir de ayuda diagnóstico en determinados casos. El resto de los estudios analíticos no ofrece datos importantes para el diagnóstico y las llamadas “pruebas reumáticas” son negativas.


¿PRECISA CONTROL MEDICO?

Una vez diagnosticada la enfermedad, deben realizarse controles periódicos para valorar la evolución, despistar complicaciones de la enfermedad y efectos secundarios de las medicaciones. Independientemente de las consultas en caso de brote o complicaciones, se aconseja una revisión anual para exploración clínica y analítica básica, y a partir de los 10 años de evolución un control cada 1-2 años de espirometría y electrocardiograma.


¿QUE PRONOSTICO TIENE?

El pronóstico depende de la agresividad de la enfermedad, del diagnóstico precoz y de la colaboración del paciente.

La agresividad de la enfermedad varía de unas personas a otras y aún no conocemos el motivo. El retraso diagnóstico, desgraciadamente, en nuestro medio se sitúa entre los 8 y 10 años desde el inicio de los síntomas, confundiéndose muchas veces con lumbagos, hernias.... lo que retrasa el tratamiento correcto o induce la realización de tratamientos contraproducentes (reposo, fajas, cirugía innecesaria .... ).


¿QUE SON LAS ESPONDILOARTROPATIAS?

Bajo este nombre se agrupan un determinado número de enfermedades reumáticas que tienen en común una serie de características clínicas, patogénicas, radiológicas y genéticas que las distinguen del resto de los reumatismos infla matorios crónicos. La enfermedad prototipo de este grupo es la espondilitis anquilosante. La artritis soriásica, el síndrome de Reiter y otras artritis reactivas, así como la artritis de la enfermedad inflamatorio intestinal (Crohn y colitis ulcerosa) son otros componentes destacados de este grupo.

En ocasiones, sobre todo en fases iniciales, no podemos identificar con claridad de qué enfermedad concreta se trata, recurrimos entonces al término de espondiloartropatía indiferenciado. La evolución posterior con la aparición de diferentes rasgos clínicos -soriasis, diarreas,...- nos conducirá, en la mayoría de los casos, al diagnóstico definitivo.


¿TIENE TRATAMIENTO?

La espondilitis anquilopoyética es una enfermedad crónica que no tiene tratamiento “curativo”. Las diferentes modalidades terapéuticas, no obstante, aportan una serie de posibilidades que evitan una evolución desfavorable de la enfermedad, y permiten, en la mayoría de los casos, realizar una vida normal.

Sin duda la primera medida es la información al paciente. En la actualidad, debemos reconocer que el papel del médico, a este respecto, es el de desdramatizar una situación de angustia generada por la lectura de viejos tratados sobre la espondilitis anquilosante.


FARMACOS 0 MEDICAMENTOS

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son, en la actualidad, la base del tratamiento farmacológico. No son curativos pero disminuyen la inflamación y el dolor, permitiendo una vida activa y limitando con ello la instauración de la rigidez. Dependiendo del grado de afectación se utilizan de forma continuada o solo en los brotes. NO CREAN ADICCION ni ACOSTUMBRAMIENTO, que son dos temas que influyen en su abandono por algunos pacientes. La elección del tipo de fármaco depende del horario del dolor, la farmacocinética del preparado y de la tolerancia y/o respuesta en cada paciente. En muchos casos se precisa asociar algún protector digestivo por su potencial efecto gastrolesivo. La indometacina, el naproxeno, el piroxicam y el meloxicam son, probablemente los fármacos más utilizados. En la actualidad se investigan nuevos fármacos que inhiben los mediadores de la inflamación sin causar daño en el tubo digestivo, son los inhibidores selectivos de la COX-2. No está, aún, aprobada su indiciación en la espondilitis anquilosante, no obstante, hay varios estudios a punto de concluir que evaluan la eficacia de estos nuevos AINEs en las espondiloartropatías.

Los derivados de la cortisona no son útiles y no deben utilizarse, salvo para el tratamiento de la iritis, de algunos casos de Crohn o colitis ulcerosa y en algunas formas graves resistentes a los AINES, o como terapia local.

En algunos casos seleccionados se utiliza la salazopirina como tratamiento de fondo, especialmente en pacientes con afectación de articulaciones periféricas en las que demostró su eficacia en numerosos estudios.

Futuros tratamientos:

Se están investigando nuevos fármacos para aquellos pacientes que sufren una enfermedad especialmente agresiva. Se trata de terapias que bloquean la respuesta inmune evitando de ese modo la perpetuación de la inflamación crónica. La más atractiva en el momento actual son los anticuerpos anti-TNF alfa cuyos resultados, en algunos trabajos preliminares, son alentadores. Se precisa no obstante nuevos estudios para confirmar su eficacia y objetivar los posibles efectos secundarios.


Dr. Juan Carlos Torre Alonso
Médico Reumatólogo